参保人员发生的符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，按门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育保险待遇规定支付。

1、门诊医疗待遇

包括普通门诊统筹、慢性病门诊统筹以及特殊重大疾病门诊统筹3个方面：

（1）普通门诊统筹

居民医保实行普通门诊基层首诊制度，参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，居民医保基金支付50%。参保人员医保制度内普通门急诊医疗费用，年度内基金支付最高限额为个人缴费标准的3倍。

（2）慢性病门诊统筹

参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，居民医保基金支付50%，居民医保基金年度内支付最高限额为个人缴费标准的8倍。社区卫生服务机构、乡镇卫生院的慢性病病种范围暂定为：高血压、糖尿病、前列腺增生、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭等5种病种。

参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，居民医保基金支付50%，居民医保基金年度内支付最高限额为个人缴费标准的15倍。定点二级及以上医疗机构慢性病病种范围暂定为：精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病、再生障碍性贫血等5种病种。

（3）特殊重大疾病门诊统筹

参保人员因患规定范围内的特殊重大疾病门诊诊治病种，在定点二级及以上医疗机构发生的医保制度内门诊医疗费用，居民医保基金按不同疾病给予不同支付待遇及其待遇标准：患终末期肾病进行透析治疗的，医保制度内门诊医疗费用，居民医保基金支付70%，不设基金最高支付限额；患规定范围内其他重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用，居民医保基金支付50%，年度内基金最高支付限额为个人缴费标准的15倍。特殊重大疾病门诊诊治病种范围暂定为：重性精神病、耐多药结核病、终末期肾病、癌症（包括白血病等各种恶性肿瘤）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、先天性心脏病、甲亢、儿童苯丙酮尿症等9种病种。

（4）参保人员在定点医院救治时，因治疗需要使用“江苏省人力资源和社会保障厅纳入特殊药品管理范围”的药品，纳入特殊药品项目管理，具体特殊药品管理、救治标准和费用结算办法按照本市特殊药品管理办法执行，不设基金最高支付限额。

2、住院医疗待遇

参保人员发生的医保制度内的住院医疗费用，实行分次结算。

（1）参保人员在本人定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用，居民医保基金支付75%。

（2）参保人员在本市二级医院发生的医保制度内住院医疗费用分段按比例支付：1000元以上、1万元以下（含1万元）部分，居民医保基金支付55%；1万元以上、5万元以下（含5万元）部分，支付65%；5万元以上部分，支付75%。在本市三级医院发生的的医保制度内住院医疗费用，居民医保基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降5个百分点。

3、生育保险待遇

参保人员发生的符合计划生育规定的生育费用，居民医保基金按平产1000元（含产前检查费用）、剖宫产1200元（含产前检查费用）的标准支付。

4、最高支付限额

居民医保基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为本市上年全体居民人均可支配收入的8倍，超过部分居民医保基金不再支付。终末期肾病进行的透析治疗、使用特殊药品及规定范围的其他特殊重大疾病住院医疗费用不设基金支付最高支付限额。

5、与计划生育政策待遇相衔接

享受计划生育政策待遇的职工子女、在校学生，其不符合本办法规定的门诊和住院医疗费用，仍由原承担其医疗待遇的单位按计划生育子女政策待遇的有关规定执行。凡未参加社会医疗保险的，学生及职工子女父母所在单位应不予报销其应由医保基金支付的费用。

（五）大病保险待遇

参保人员年度内个人自付的医保制度内医疗费用，累计达15000元以上、5万元以下部分，大病保险基金支付50%；5万元以上、10万元以下部分，大病保险基金支付60%；10万元以上部分，大病保险基金支付70%。

参保人员患有规定范围内的特殊重大疾病，在享受居民基本医疗保险待遇基础上，居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付：

1、患终末期肾病进行透析治疗，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，居民大病保险基金再支付70%。

2、患规定范围内的其他特殊重大疾病门诊诊治病种，医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，居民大病保险基金再支付20%。

3、凡第一诊断是居民特殊重大疾病保障范围的病种，实施定点救治并采取全程规范化治疗的，发生的医保制度内住院医疗费用的个人支付部分，居民大病保险基金再支付50%。特殊重大疾病住院治疗发生的医疗费用不得超过政府指导价（限定费用标准），超出部分由定点医疗机构承担。特殊重大疾病住院治疗的病种范围暂定为:儿童白血病、儿童先天性心脏病、脑梗死、精神病、耐多药结核病、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、唇腭裂、原发性肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病、尿道下裂等18种病种。

居民大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施，由市医保中心统一组织全市招标。

在本市参保的在校学生，因假期在居住地（非本市参保统筹区）发生的医药费用，视同在本市就诊，回参保地的医保经办机构或定点社区卫生服务机构报销。

下列医疗费用，不纳入居民医保基金支付范围：

1、在非定点医疗机构发生的医疗费用；

2、不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的费用；

3、应当从其他社会保险基金中支付的医疗费用；

4、应当由第三人负担的医疗费用；

5、应当由公共卫生负担的医疗费用；

6、各类鉴定费用；

7、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为，以及因医疗事故或民事、刑事伤害等发生的医疗费用；

8、在境外和国外发生的医疗费用；

9、已享受过社会医疗保险（职工医保、居民医保）待遇的医疗费用；

10、国家、省和本市规定居民医保不予支付的其他费用。

（医保中心）