日前，句容市城乡居民医保报销新政正式实施。经过一系列调研和论证，城乡居民医保报销政策围绕民生需求和基金管理，坚持“以人为本，科学规范”原则，重点在报销目录、起付标准、生育结算、支付限额、特殊病种等方面作了一系列调整和完善，进一步理顺了城乡居民医保报销经办流程，为“大医保”统一管理打下了坚实基础。

一、规范报销目录，提高基金使用效率。

不同于以往“一刀切”、整体打包的报销模式，从2018年开始，城乡居民医保与城镇职工医保同步，参保者发生的符合镇江市基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用按照其费用类别和支付比例纳入基金结算。这进一步规范了城乡居民医保基金的支付范围和报销目录，完善了基金支付的科学性和准确性，提高了基金的使用效率。

二、统一起付标准，减轻住院费用负担。

以往，城乡居民医保针对市级及以上医院，设置五个住院报销起付线。根据医疗等级和医疗水平的提升，起付标准从500至1500不等。这不仅增加了城乡居民的住院负担，也过度限制了参保者对优质医疗资源的需求，还未能保障部分未纳入大病病种参保者的利益。新政统一了市级及以上医疗机构起付标准，规定为1000元，而社区卫生服务机构或乡镇卫生院为300元。市级及以上医院就诊的起付线以上医保制度内住院医疗费用按照5万元以下（含5万元）部分，城乡居民基本医疗保险基金支付65%；5万元以上部分，城乡居民基本医疗保险基金支付75%来执行。该政策有力提升了参保者基础报销待遇，增强了医疗保障水平。

三、剥离生育费用，参照周边定额报销。

根据上级部门统一要求，新政策将城乡居民基本医疗保险待遇科学细化，参照周边辖市和职工生育险定额支付模式。该政策将参保者生育费用从报销范围内独立剥离，明确了参保者生育待遇，规范了基金生育费用结算，减少了不合理支出。城乡居民基本医疗保险基金按平产2000（含产前检查费用）、剖宫产2800元（含产前检查费用）的标准定额报销。

四、保障医疗水平，实现支付限额“四个提高”。

切实提高参保者的报销待遇，新政策明确规定提高三个支付限额。首先，在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金由35%上升至50%。同时，不同于周边辖市区，句容市依旧不单独设置城乡居民基本医疗门诊报销封顶线。其次，基金年度内支付参保人员门诊和住院基本医疗费用累计最高限额从20万调整为本市上年全体居民人均可支配收入的八倍（约23万）。再次，原大病保险年度内个人自付的医保制度内住院医疗费用累计达2万-5万的部分享受50%的大病保险基金支付，现扩大为1.5万-5万的部分。最后，城乡居民大病保险的最高支付封顶金额由15万元上调至20万。

五、合理调整病种，强化慢病重病倾斜力度。

结合基金支付能力评估和临床诊疗的实际情况，报销新政策将门诊慢病、门诊特病病种进行合理调整。将原有的11种享受门诊治疗倾斜政策的病种根据其临床治疗方式、恶性程度、患者分布等情况扩充和调整为门诊慢病病种9种和重大疾病门诊诊治病种10种。其中，慢性病病种增加了常见的前列腺增生、癫痫等，重大疾病门诊诊治病种增加了常见的先天性心脏病、儿童苯丙酮尿症。血友病、甲亢等原其他重大疾病住院病种根据其费用产生情况划归重大疾病门诊诊治病种。另外，对于重大疾病门诊诊治病种个人支付费用通过大病保险增设补充报销，基金再给予支付20%。值得关注的是，用于尿毒症病人血透的医保制度内门诊费用，匹配目录后基金支付70%，不设基金最高支付限额，在大病保险里医保制度内门诊医疗费用的个人支付部分，城乡居民大病保险基金还再给与支付70%，总的报销比例达到91%。同时，为理顺管理机制，将原学生的二次大病补偿、肺结核和耐多药肺结核报销政策纳入大病保险政策统一管理。

 

（句容市人社局）